愛滋不礙知---淺談愛滋病防治以及汙名化現象
HIV歷史首次亮相
接棒前一篇介紹有關於HIV防治以及治療上許多醫界、科學界的研究心血及成果，HIV對我們人類而言，從1980年代在美國首次被注意到至今，已經不再是陌生的敵人了，透過科學界以及公共衛生流行病學界的努力，從前敵暗我明的角色一舉被翻轉，從一開始雷根時代，因為最早被發現到感染族群多為男性同性戀者，而被稱為男同性戀免疫缺乏症候群（Gay-related immune deficiency），到後來經過廣泛的流行病學研究發現此病毒並非限定發生於男同志族群，因此在1982年美國疾病管制署（CDC）首次使用了“AIDS”(acquired immune deficiency syndrome)代替舊稱，並且在隨後確認了HIV是透過血液體液傳染的。
HIV在台灣與疾病對抗史
台灣在1984年首次發現一名外籍過境旅客為HIV患者，而在1986年首次發現台灣人感染案例。於2004年，由於毒癮氾濫加上當時的法規影響，使得許多毒癮患者無法取得乾淨針頭，在毒癮發作下往往不得已重複使用針頭，甚至多人共用，導致該年HIV感染情形人數陡增，成為台灣HIV防治上的重大危機。為何被稱為是重大的危機呢？此處便要運用一些流行病學的基本概念，來解釋這個現象的嚴重性以及後續的對應。
有一個流行病學上的參數，稱做R0 ，稱為基本傳染數（basic reproductive number），指在沒有外力介入下，且群眾對某種傳染病都沒有免疫力的情況下，一個感染者會把疾病傳染給其他多少個體的平均數。因此可以推知，當某一種傳染病的R0 <1時，該疾病的流傳會在自然情況下逐漸消失，而R0 >1時則是會以指數性的方式散播。愛滋病的R0 則是約2~5，一般來說雖然是個不低的數值，但是在這個數值上的解讀卻要客觀理性。
HIV病毒在未治療情況下，擁有極長的潛伏期（快者半年至5年，慢者7年至10年或更久），而在這段期間內由於是具有傳染力的，因此單一被感染個體可感染其他人的時間增加，會造成基本傳染數的上升。然而，切記要注意的是，並不能因此將其和傳染力高或是危險性高劃上等號。由於受限於傳染途徑必須依賴體液對體液的傳染，愛滋病的R0 並不如透過可藉由空氣及飛沫傳播的麻疹的R0 高達12~18，並且在此要更加強調，HIV病毒是十分脆弱的病毒，在離開人體30秒至3分鐘後，便會失去活性；另外許多高致死率的傳染病例如伊波拉病毒，儘管其也是透過體液傳染，但是因為高致死率和快速發病的關係反而使其R0 只有1.5~2.5。
介紹完基本的流行病學概念，再回到當時的時空背景下，可以發現突然出現的大量共用針頭情形是如何地嚴重，這些污染的針頭相當於大幅增加了R0 ，而在沒有疫苗可以使用的情況下，會預期到疾病的傳播將會快速的擴散。因此當年的疾管署即刻推行了「毒品病患愛滋減害試辦計畫」，其中包括擴大既有的宣傳與戒毒網路，以及在台灣新提出的毒品減害計畫，例如提供安全針具、設置針具回收筒、替代藥品（例如美沙冬，一種類似海洛因的物質，但成癮性較低且效果維持較長，可有效阻斷因使用海洛因產生的欣快感，減少渴癮行為）。雖然當時有許多爭議聲浪在批評為何要花納稅人的錢購買藥物給毒癮者使用，但是站在公共衛生及流行病學的角度思考，這些都是必要且無法耽誤的措施。事實證明，該計劃推動後一段時間整體HIV感染個案發生率趨勢大幅下降，為一大重要成功。
預防性愛滋病疫苗
現階段在HIV感染的預防性措施包括了安全性行為（例如：正確使用保險套）以及PrEP（在預期將接觸HIV時服用的藥物，可以透過抑制反轉錄酶阻斷HIV的複製週期避免感染）的使用。
然而如同多數傳染病，疫苗是人類對抗該疾病的最有力武器，現階段有許多愛滋病疫苗的臨床試驗正在進行中，儘管還沒有任何一個通過了FDA approve，但是有一些臨床試驗的結果是樂觀的。
HIV在疫苗開發上的最大困難點在於其變異性相當的大，使得病毒顆粒難以被抗體辨認以及清除，其中一點來自於套膜蛋白（Env），HIV病毒在進入人體後還會不斷的產生些微不同變異，建立起Reservoir(類似基因池的概念)，這些都使得要開發出能夠可以多效性針對不同種HIV的疫苗有了很大的挑戰，就好比於要開發出能夠針對多種流感的疫苗一般困難。
第一個有正向結果的臨床試驗在2009年時被刊載在NEJM上，該臨床試驗在泰國進行，有16402名成年男性和女性受試者參與，他們被隨機給予了疫苗以及安慰劑。試驗結果發現在男性受試者中，有接收疫苗注射的成年男性和得到安慰劑的相比，減少了31%的感染率，雖然還不足以作為一個上市的疫苗，但是在疫苗開發的策略上看到了一些光明。
淺談愛滋病污名化以及角色翻轉現象
疾病污名化在人類歷史洪流中，從來就不缺席過任何一個世代，舉例而言，我們可以追溯至中世紀歐洲，當時爆發的黑死病（Black Death）是人類歷史上最嚴重的瘟疫之一，約在14世紀40年代散布到整個歐洲。這場瘟疫在全世界造成了大約2500萬人死亡，而根據估計，當時的中世紀歐洲更是有30%-60%的人口死於黑死病。
從名著《十日談》（The Decameron）之中薄伽丘所描繪的一般可知，當時的人們面對疾病的侵襲及死亡威脅，採取了許多至今看來十分荒謬以及不人道的手段，包括獵巫、種族迫害等等。如同蕭伯納（George Bernard Shaw）所說的: “If history repeats itself, and the unexpected always happens, how incapable must Man be of learning from experience.”，疾病污名化在歷史上始終的存在，反映出來自於人類原始深處對於死亡恐懼的本能。
如今在愛滋病議題中，相對的也常常連結了同性戀議題以及毒品濫用問題，遵循著歷史的脈絡，其實會發現這些場景都是有跡可循的。而其中最耐人尋味的便是感染者與被感染者之間的角色轉換。在疾病污名化的框架下，未被感染者會以潛在受害者的心理自居，而使得帶原的感染者往往會遭到歧視，但是在不幸被感染後，被感染者和感染者的角色翻轉之快，就好比鬼抓人的遊戲一樣，過程的心理變化讓人不勝唏噓。
心理和情感上的討論，必非此次筆者想著墨的重點，但是疾病污名化的隔閡，事實上並不是只有作用在心理情感上的層面而已，而是確實的影響了實務上的疾病防治，包括了害怕角色的轉換而不願意進行篩檢，以及一些輿論對於PrEP（暴露前預防性投藥）、PEP（暴露後預防性投藥）的不當攻擊，都造成了在愛滋病防治上的阻力。
全人類在醫藥衛生以及科學界上投入的心血和努力，都是經過了歷史上無數次挫敗和犧牲奉獻所換得的成果，有多少的優秀人才們用盡一生的力量，投入了這個領域。現階段，愛滋病雖然仍是人類重要的敵人，但是卻已不再恐怖，是個能夠落實預防以及患者可以在藥物控制、治療下和一般人無異的疾病，甚至在未來的不久可以預期能夠根治。在此，筆者呼籲，在面對愛滋病或是其他疾病感到徬徨無助時刻，請以愛和同理心做為信仰，輔以科學思維，相信人類團結的力量，才能不負歷史的教訓和前人在科學上所做的努力，讓我們在每一次難關後得以創造更美好的未來。
建構於客觀事實的同理心，正是素養的一種展現。
建議外部連結：
https://www.cdc.gov.tw/professional/knowdisease.aspx?treeid=beac9c103df952c4&nowtreeid=7b56e6f932b49b90&id=3013B7FC8F965336&did=651(衛生福利部疾病管制署專業版)
參考資料：
1. Altman, Lawrence K. "New homosexual disorder worries health officials." The New York Times 11 (1982): C1-6.
2. Dietz, Klaus. "The estimation of the basic reproduction number for infectious diseases." Statistical methods in medical research 2.1 (1993): 23-41.
3. https://www.avert.org/professionals/history-hiv-aids/overview(HISTORY OF HIV AND AIDS OVERVIEW)
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK232419/(HIV And The Blood Supply: An Analysis Of Crisis Decisionmaking.)
5. https://www.hiv.gov/hiv-basics/overview/history/hiv-and-aids-timeline(A Timeline of HIV and AIDS)
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25341006(Lessons from the RV144 Thai phase III HIV-1 vaccine trial and the search for correlates of protection.)
7. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0908492 (Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand)
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